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Eingeschränkte Alltagskompetenz

Eingeschränkte Alltagskompetenz kann bspw. auf Personen zutreffen, die unter Demenz, Alzheimer oder psychischen Erkrankungen leiden, wie bspw. Depressionen oder auch geistigen Behinderungen.

Oft benötigen betroffene Menschen Betreuung und Unterstützung im Alltag. Körperpflege bspw. ist den Betroffenen mit mehr Zeitaufwand zum Beispiel möglich, und sie erreichen die Voraussetzungen für eine Pflegestufe nicht. Auch Schwierigkeiten mit fremden Umgebungen; das Verlassen der Wohnung ohne ersichtlichen Grund oder Überforderung im Straßenverkehr und das Vergessen des Heimwegs können eine Gefahr darstellen und schränken den Alltag ein.

Solche Ereignisse führen zu Missverständnissen und Unzufriedenheit für die Betroffenen und deren Angehörige; man stellt fest, dass stete Kontrolle nötig wird, um Gefahren auszuschließen; die Tagesplanung wird nach der Betreuung ausgerichtet. Für Angehörige bedeutet dies weniger Zeit für sich selbst und generell Stress, die Betroffenen fühlen sich eingeschränkt und möchten so selbstständig wie möglich bleiben.

In solchen Situationen hat der Gesetzgeber reagiert §45b SGB XI und bietet eine Entlastung in Form zusätzlicher Geldleistungen in Höhe von 104 € bis 208 € monatlich an. Mit dieser Leistung werden insbesondere für die Pflegeperson/-en zusätzliche Möglichkeiten zur Entlastung geschaffen und für Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz aktivierende und qualitätsgesicherte Betreuungsangebote zur Verfügung gestellt.

§45b SGB XI

Zusätzliche Betreuungsleistungen

(1) Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene Richtlinien über einheitliche Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen in den in § 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgeführten Bereichen für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungsbetrages; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen

1. der Tages- oder Nachtpflege,

2. der Kurzzeitpflege,

3. der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt, oder

4. der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote, die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.

(2) Die Pflegebedürftigen erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Betreuungsleistungen. Die Leistung nach Absatz 1 kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Ist der Betrag für zusätzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgeschöpft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderjährliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 2009 übertragen werden.

(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote zu bestimmen.

Fassung aufgrund des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) vom 28.05.2008 (BGBl. I S. 874) m.W.v. 01.07.2008.

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

0, I, II oder III (mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, der zur Inanspruchnahme des erhöhten Betrages berechtigt)200,00 €208,00 €
PflegestufeLeistungen 2014 pro Monat, bis zuLeistungen ab 2015 pro Monat, bis zu
I, II oder III (ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz)0,00 €104,00 €
0, I, II oder III (mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, der zur Inanspruchnahme des Grundbetrages berechtigt)100,00 €104,00 €

Diese Leistung können auch Personen ohne Pflegestufe erhalten. Die eingeschränkte Alltagskompetenz muss durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) festgestellt werden, danach können die Leistungen beantragt werden.

Im Rahmen der zusätzlichen niedrigschwelligen Betreuungsleistungen oder erweiterten Betreuungsleistungen gemäß §45b SGB XI sind folgende Leistungen erstattungsfähig bzw. abrechenbar:

  • Beaufsichtigung von Pflegebedürftigen, um so Angehörigen und Pflegepersonen Raum für sich selbst zu schaffen, eine "sichere" Auszeit zu ermöglichen
  • Unterstützung bei sinnvoller Beschäftigung, wie z. B. gemeinsames Lesen, Gesellschaftsspiele, gemeinsames Betrachten von Fotos umso in Erinnerung zu schwelgen, Gemeinsames Kochen oder Backen etc.
  • Mobilisation in Begleitung und unter Aufsicht, wie z. B. Spazierengehen, Gehübungen mit Rollator oder anderen Gehhilfen, Bewegungsübungen (jedoch nicht als Ersatz für Physiotherapie!)
  • Begleitung bei Unternehmungen zu Fuß, wie z. B. Arztbesuch, Behördenbesuch, Einkäufe und Apothekengängen

Anspruchsvoraussetzung ist jedoch ein erheblicher allgemeiner Betreuungsaufwand, der analog des Kriterienkataloges der Begutachtungsrichtlinie des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) ermittelt wird.

Folgende Bereiche werden überprüft:

Orientierung; Antrieb/Beschäftigung; Stimmung; Tag-/Nachtrhythmus; Wahrnehmung und Denken; Kommunikation und Sprache; Situatives Anpassen; Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen.

Wird bei einem oder mehreren dieser Bereiche eine Auffälligkeit ermittelt, die auf eine demenzbedingte Störung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung hinweisen, besteht ein regelmäßiger und dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf (voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen). Daher wird nach Beantragung dieser Leistungen eine genauere Begutachtung durch den MDK veranlasst. §45a SGB XI

Folgende Fragen sind durch den MDK bei der Begutachtung des Patienten eindeutig mit "Ja" oder mit "Nein" zu beantworten:

  1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)?
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen?
  3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen?
  4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennen der Situation?
  5. Im Zusammenhang mit speziellen Situationen unangebrachtes Verhalten?
  6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen?
  7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung?
  8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben?
  9. Störung des Tag- und Nacht-Rhythmus?
  10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren?
  11. Verkennen von Alltagssituationen und unangemessenes Reagieren in Alltagssituationen?
  12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten?
  13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression?

Werden zwei dieser Punkte (1-13) bejaht und ist davon mindestens einer aus den Bereichen 1 - 9, sind die Anspruchsvoraussetzung für den Grundbetrag von 1200,- € pro Jahr erfüllt.

Werden jedoch zusätzlich mindestens ein weiterer Punkt aus den Bereichen 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 bejaht, besteht der Anspruch auf den erhöhten Betrag von 2400,- € pro Jahr.

Die Inhalte der so genannten zusätzlichen Betreuungsleistungen und die Preise können frei zwischen Pflegedienst und Patientin/Patient ausgehandelt werden.

Aber Achtung: Hauswirtschaftliche Leistungen und Grundpflegeleistungen sind nicht erstattungsfähig! Denkbar sind folgende Leistungen: Begleitung z. B. bei Spaziergängen, Beaufsichtigung oder Beschäftigung, Vorlesen, gemeinsame Spiele, gemeinsames Musizieren usw.

Nachdem Ihrem Antrag stattgegeben wurde, reichen Sie die Privat-Rechnungen des Betreuungs-/Pflegedienstes über die zusätzlichen Betreuungsleistungen zur Erstattung bei Ihrer Pflegekasse ein oder Sie unterzeichnen eine Abtretungserklärung und der Betreuungs-/Pflegedienst rechnet direkt mit Ihrer Pflegekasse ab.

Anspruchsberechtigt sind auch Betreuungsbedürftige, die (noch) nicht die Kriterien zur Einstufung in die Pflegeversicherung erfüllen. Nicht genutzte Gelder aus dem Etat der zusätzlichen Betreuungsleistungen können in das Folgejahr übertragen werden und stehen bis zum 30. Juni des Folgejahres zusätzlich zur Verfügung. (Original Fragebogen aus dem MDK Richtlinien)

§45a SGB XI

Berechtigter Personenkreis

(1) Die Leistungen in diesem Abschnitt betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind

1. Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie

2. Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht,

mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.

(2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);

2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;

3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;

4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;

5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;

6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;

7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;

8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;

9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;

10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;

11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;

12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;

13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.